このたびは東京大学医学部附属病院 人間ドックの受診をご希望いただき、ありがとうございました。

お申込みを確認後、予防医学センターよりご記入いただきましたご連絡先にお電話をいたしますのでそこで日程の調整を行います。受診日決定後に予約案内を郵送いたしますので、届きました書類を検診当日にご持参ください。

 

※お申込み後3営業日以内にこちらからの連絡がない場合は、お手数をおかけいたしますが予防医学センター（TEL：03-5800-9033）までご連絡をお願いいたします。

これまでに東大病院で診察を受けたことがありますか必須
性別必須

ご住所（予約案内郵送先）

マンションアパートにお住いの方は建物名、部屋番号を必ず入力ください。

平日の昼間に連絡が取れる連絡先をご入力ください。

受診希望日

１ヵ月後以降の平日を選んでご入力ください

ご希望受診コース　基本検診必須
オプション検診任意

基本検診に追加することができます。

人間ドック、予防医学センターに関するご質問などございましたらご記入ください。

【アンケート】予防医学センターを知ったきっかけは何ですか※1つのみ選択任意

御協力ありがとうございました。

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