例）自治労　太郎

例）taro@jichiro.gr.jp

お届け先

※組合宛に送付を希望する場合は「組合名」をご記入ください。

例）03-1111-2222

※同封希望の冊子があれば、タイトルと部数をご記入下さい。

入力内容は暗号化されて送信されます。