フォームから情報を送信するためにはJavaScriptを有効にしていただく必要があります。
受付を終了しました。
1.ご自身について
1)性別
任意
男
女
その他
2)がんの種類
任意
選択してください
舌
上顎の歯茎
下顎の歯茎
頬粘膜
硬口蓋
軟口蓋
口腔底
口唇
唾液腺
咽頭
(上咽頭)
(中咽頭)
(下咽頭)
鼻
甲状腺
頸部
3)がんを発症した年齢
任意
選択してください
20代
30代
40代
50代
60代
70代
80代
4)発症して何年経過しているか
任意
2.診断までの流れ
1)どのような症状があったか(自覚症状)
任意
痛み
痺れ
色の変化
形の変化
しこり
口内炎のようなでき物
粘膜のただれ
出血
歯のぐらつき
入れ歯が合わない
口が開けにくい
飲み込みにくい
話しづらい
その他
どのような症状があったか[その他]を選択した方
任意
2)症状について調べたか
任意
はい
いいえ
情報収集の方法
任意
本
インターネット
その他
[その他]の情報収集の方法
任意
3)自覚症状から病院受診までの期間
任意
選択してください
1週間以内
2~3週間以内
1か月以内
3か月以内
半年以内
1年以内
4)初めて受診した科
任意
耳鼻咽喉科
歯科
口腔外科
その他
[その他]受診した科
任意
5)セカンドオピニオンの有無
任意
有
無
6)診断までの期間
任意
選択してください
1か月以内
2か月以内
3か月以内
4か月以内
5か月以内
半年以内
7)病気について理解できたか
任意
できた
あまりできなかった
できなかった
[あまりできなかった]理由
任意
[できなかった]理由
任意
3.治療について
1)治療がはじまるまで
①治療法について調べたか
任意
はい
いいえ
情報収集の方法
任意
本
インターネット
その他
その他の情報収集の方法
任意
②主治医に不安や疑問などについて相談はできたか
任意
相談できた
あまり相談できなかった
全く相談できなかった
[あまり相談できなかった]理由
任意
[全く相談できなかった]理由
任意
③治療の選択肢や目的は理解できた
任意
理解できた
理解できなかった
[理解できなかった]理由
任意
④治療法を納得して選択できた
任意
できた
できなかった
[できなかった]理由
任意
2)治療開始
①治療方法
任意
温存
手術(外科治療)
薬物療法
放射線治療
その他
治療方法[その他]
任意
②治療後の後遺症
任意
痛み
痺れ
浮腫
唾液量が多い
唾液量が少ない
口が開けにくい
口が閉じにくい
飲み込みにくい
食物が残りやすい
味覚障害
嗅覚障害
話しづらい
上肢が動かしづらい
首が動かしづらい
温度が分かりづらい
③治療中の副作用について
任意
あり
なし
副作用の症状
任意
③治療中の副作用について
はい
お答えになった方
④リハビリテーション
任意
している
していない
していると答えた人
任意
セラピストの指導
自主練習
その他
リハビリテーションをしている その他
任意
4.生活について
1)日常生活の制約
任意
あり
なし
ありと答えた人
任意
喫煙
飲酒
食事
運動
その他
[その他]の日常の生活の制約
任意
2)注意すること
任意
あり
なし
注意すること
任意
3)治療前後の変化
任意
あり
なし
ありと答えた人
任意
仕事について
①仕事をしている
任意
している
していない
※していると答えた人
任意
元々の職場に復帰
転職
送信内容を確認する
送信する
入力内容は暗号化されて送信されます。
1.ご自身について
1)性別
任意
2)がんの種類
任意
3)がんを発症した年齢
任意
4)発症して何年経過しているか
任意
2.診断までの流れ
1)どのような症状があったか(自覚症状)
任意
どのような症状があったか[その他]を選択した方
任意
2)症状について調べたか
任意
情報収集の方法
任意
[その他]の情報収集の方法
任意
3)自覚症状から病院受診までの期間
任意
4)初めて受診した科
任意
[その他]受診した科
任意
5)セカンドオピニオンの有無
任意
6)診断までの期間
任意
7)病気について理解できたか
任意
[あまりできなかった]理由
任意
[できなかった]理由
任意
3.治療について
1)治療がはじまるまで
①治療法について調べたか
任意
情報収集の方法
任意
その他の情報収集の方法
任意
②主治医に不安や疑問などについて相談はできたか
任意
[あまり相談できなかった]理由
任意
[全く相談できなかった]理由
任意
③治療の選択肢や目的は理解できた
任意
[理解できなかった]理由
任意
④治療法を納得して選択できた
任意
[できなかった]理由
任意
2)治療開始
①治療方法
任意
治療方法[その他]
任意
②治療後の後遺症
任意
③治療中の副作用について
任意
副作用の症状
任意
③治療中の副作用について
はい
お答えになった方
④リハビリテーション
任意
していると答えた人
任意
リハビリテーションをしている その他
任意
4.生活について
1)日常生活の制約
任意
ありと答えた人
任意
[その他]の日常の生活の制約
任意
2)注意すること
任意
注意すること
任意
3)治療前後の変化
任意
ありと答えた人
任意
仕事について
①仕事をしている
任意
※していると答えた人
任意
戻る
送信する
入力内容は暗号化されて送信されます。