トータル保険より東京海上日動火災保険(株)に連絡し、保険金のご請求に必要な書類をご案内いたします。
ご入力いただいた内容についてお電話でご照会させていただく場合がございますので、あらかじめご了承ください。

※「-(ハイフン)」は入力しないでください。

ケガ・病気の概要

ケガ・病気の概要1必須
ケガをした場所(ケガ・病気の概要1)必須
ケガをした状況(ケガ・病気の概要1)必須

ケガ:受傷原因、受傷部位、症状もしくは診断名、入院した場合は入院期間をご記入ください。
例)バスケ部の練習中、ジャンプして着地したときに右脚靱帯を損傷し、2020/1/8から2020/1/14まで入院した。

病気:症状もしくは診断名、入院した場合は入院期間をご記入ください。
例)風邪をひいて、3回通院した。

※歯科疾病(虫歯・歯周病・親知らず等)治療のための通院、精神障害による通院・入院、痔核・裂肛等による通院・入院は、お支払い対象外です。

請求が複数ある場合は「ある」にチェックを入れ、各項目をご記入ください。必須
ケガ・病気の概要2必須
ケガをした場所(ケガ・病気の概要2)必須
ケガをした状況(ケガ・病気の概要2)必須

ケガ:受傷原因、受傷部位、症状もしくは診断名、入院した場合は入院期間をご記入ください。
例)バスケ部の練習中、ジャンプして着地したときに右脚靱帯を損傷し、2020/1/8から2020/1/14まで入院した。

病気:症状もしくは診断名、入院した場合は入院期間をご記入ください。
例)風邪をひいて、3回通院した。

※歯科疾病(虫歯・歯周病・親知らず等)治療のための通院、精神障害による通院・入院、痔核・裂肛等による通院・入院は、お支払い対象外です。

ケガ・病気の概要3任意
ケガをした場所(ケガ・病気の概要3)任意
ケガをした状況(ケガ・病気の概要3)任意

ケガ:受傷原因、受傷部位、症状もしくは診断名、入院した場合は入院期間をご記入ください。
例)バスケ部の練習中、ジャンプして着地したときに右脚靱帯を損傷し、2020/1/8から2020/1/14まで入院した。

病気:症状もしくは診断名、入院した場合は入院期間をご記入ください。
例)風邪をひいて、3回通院した。

※歯科疾病(虫歯・歯周病・親知らず等)治療のための通院、精神障害による通院・入院、痔核・裂肛等による通院・入院は、お支払い対象外です。

保険金請求書の送付先・ご連絡先

宛先必須
郵便番号・都道府県・住所(自動入力)

半角数字+半角ハイフンでご記入ください。

ご連絡者

氏名必須

※半角英数字で記入してください。
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株式会社トータル保険サービス 営業第二部
03-3243-5225(営業時間9時~17時、土曜・日曜・祝日・年末年始を除く)

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