下記のご予約お申し込みフォームで当診療所の健康診断にお申込いただけます。
必要事項をご記入いただき、送信してください。
〈注意事項〉
・お申込みは予約希望日の3週間前までになりますので、早めにご予約ください。
・送信後間もなく、お申し込み完了メールが届きます。半日を過ぎてもメールが届かない場合は、お手数ですがお電話でお問い合わせください。
・このお申し込みにより、予約が確定されるものではありません。折り返し当診療所より、お電話またはメールにてご連絡いたします。
・お申し込み後、3営業日を過ぎても連絡がない場合は、お手数ですが電話でお問い合わせください。
 福岡健診診療所 : 092-471-1165
メールアドレス入力欄に入力したアドレスに誤りがないかご確認ください。当診療所では、お客様自身のアドレス入力ミスによる情報の流出に対して一切責任を負いません。

●営業日カレンダー(PDF)

●年間営業日カレンダー(PDF)

ご予約者情報

性別必須

保険証情報

健康保険証必須

受診情報

営業日カレンダーをご確認の上、3週間後以降の日程を選択してください。

営業日カレンダーをご確認の上、3週間後以降の日程を選択してください。

営業日カレンダーをご確認の上、3週間後以降の日程を選択してください。

過去に当診療所(西日本産業衛生会)で受診されたことがありますか?必須
受診票をお持ちですか?必須
受診の区分必須

受診書類送付先住所

受診書類送付先必須

▲受診の区分で「個人で受診する」を選択された場合、受診書類送付先は「自宅」を選択してください。

ハイフンを入れてください。

健康保険組合・事業所名(補助でご受診の方は必須です)

ハイフンを入れてください。

ご連絡先情報(確認が必要な場合、お電話またはメールにてご連絡させていただきます)

ハイフンを入れてください。

入力したメールアドレスに誤りがないかご確認ください。

連絡希望時間必須

ご希望の時間帯を複数お選びください。

健診内容

希望健診コース必須

希望健診コースで「その他」を選択した方はコース名をご記入ください。

希望オプション任意

■ドメイン設定(受信拒否設定)をされているお客様へのお願い

当サイトからのメールは「noreply@movabletype.net」で届きます。
「noreply@movabletype.net」からのメールを受信できる様、ドメイン設定を解除していただくか、又はドメイン『movabletype.net』を 受信リストに加えていただきますよう、お願い申し上げます。
担当者からのメールアドレスはドメイン『kitakyu-hp.or.jp』より届きます。

個人情報の取扱いについて

個人情報の取扱い必須
入力内容は暗号化されて送信されます。