性別任意

当組合の営業地区にお住まいか、お勤め先がある方に限らせていただきます。

自宅固定電話必須
携帯電話必須
メールアドレス必須
本お申し込みに対する連絡先必須
ご希望の連絡日必須

【日付を選択】ボタンをクリックするとカレンダーが表示されます。

(土日・祝日以外で、入力内容を送信される日の2営業日後から2週間以内の日付を指定してください)

◯入力内容確認後、お電話にて連絡させていただきますので、ご連絡可能な電話番号と時間帯等を入力してください。

◯連絡は、お客様が入力内容を送信された日の翌日から3営業日以内とさせていただきますが、当組合営業時間内とさせていただきます(連絡がとれない場合は、メールにてご連絡する場合があります)。

◯連絡日のご希望がある場合には、当組合営業日とさせていただきますので、土日祝日以外で、入力内容を送信される2営業日以降、2週間以内の日付で指定願います。また、都合によりご希望日にお電話できない場合もありますので予めご了承願います。

◯当組合の営業地区にお住まいか、お勤め先がある方に限らせていただきます。

入力内容は暗号化されて送信されます。