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性別必須

ハイフン不要

診療科へのメールアドレスの開示必須

見学希望診療科

※リウマチ・腎臓内科を希望の場合:腎臓または膠原病より希望グループを記入
※消化器内科を希望の場合:肝臓、内視鏡、炎症性腸疾患、化学療法、胆膵より希望グループを記入
※産婦人科を希望の場合:産科、婦人科より希望科を記入
※小児科を希望の場合:見学内容に関する調整のため、小児科担当医師より申込メールアドレス宛に連絡させていただきます。

見学希望日時

第1希望時間帯必須
第2希望時間帯必須
第3希望時間帯任意

その他

プログラム説明必須
女性宿舎見学必須
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