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現在ご使用中の洗浄剤、溶剤についてお答えください。（複数回答可）任意

トリクロロエチレン塩化メチレン（ジクロロメタン）テトラクロロエチレン（パークロロエチレン）フロン 1,1,1－トリクロロエタン HCFC141b HCFC225 臭素系炭化水素系水系その他

ご使用中の洗浄剤、溶剤のご使用量についてお答えください。（月単位）任意

入力例：○缶、○ドラム、○リットルまたは○kg

ワークに付着している汚れについてお答えください。（複数回答可）任意

油性加工油水溶性加工油粒子その他

代替検討の目的をお答えください。（複数回答可）任意

（1）作業環境改善（具体的理由をご記入ください）（2）ISO14000対応（取得した年月、または取得予定年月をご入力ください）（3）グリーン調達対応（4）安全性向上（5）現状洗浄内容に不満がある（具体的理由をご記入ください）

前問についての具体的理由、またはISO14000を取得した年月、取得予定年月任意

代替検討の目的として（1）または（5）をチェックした具体的理由、または（2）の取得した年月、または取得予定年月をご記入ください

今後の洗浄システムについてお答え下さい。（複数回答可）任意

手洗い，手拭きで対応現状設備で対応現状設備の改造を予定している。新規設備の導入を予定している。設備について相談にのってほしい。特に考えていない。

ご意見・ご質問任意

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・お客様へのご連絡（弊社取扱商品についての助言・提案を含む）
・弊社取扱商品に関する資料の送付・送信

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