【あなたの街から岐阜市】Webアンケート調査受付フォーム

フォームから情報を送信するためにはJavaScriptを有効にしていただく必要があります。

受付を終了しました。

性別必須

年齢必須

岐阜市政テレビ番組「あなたの街から岐阜市」を視聴している媒体を教えて下さい必須

岐阜市政テレビ番組「あなたの街から岐阜市」を毎週録画していますか必須

岐阜市政テレビ番組「あなたの街から岐阜市」を視聴する頻度を教えて下さい必須

岐阜市政テレビ番組「あなたの街から岐阜市」を視聴して、岐阜市への愛着や誇りを感じることはありますか必須

岐阜市政テレビ番組「あなたの街から岐阜市」で放送する分野について、興味があるものを教えて下さい（複数回答可）必須

岐阜市の市政情報をどの媒体で入手していますか？（複数回答可）必須

放送日時（曜日・時間帯）について、ご希望があればお聞かせください必須

岐阜市政テレビ番組「あなたの街から岐阜市」について、ご意見・ご感想がありましたら自由に記入して下さい任意

抽選で当たる以下のプレゼントをご希望される方は住所・氏名をご回答ください

◆岐阜市特産品いちご４パックセット・・・５名様

◆岐阜メディアコスモス開館10周年記念タンブラー・・・５名様

◆岐阜メディアコスモスオリジナルマグカップ・・・５名様

お名前（全角）任意

フリガナ（全角）任意

郵便番号任意

都道府県任意

住所任意

建物名・部屋番号任意

※住所・氏名などの個人情報は、このアンケート以外に使用いたしません。

※個人情報の取り扱いについてはこちらをご覧下さい。

個人情報の取り扱いについて必須

※機械的に大量のメッセージが送信されることを防ぐため「私はロボットではありません」というチェックボタンが表示される場合があります。

入力内容は暗号化されて送信されます。