会員種別必須
シルバー及び学生会員でお申し込みの場合は、年齢確認ができる書類画像をご提出いただきます
シルバー会員は年齢を証明できる公的な証明書、学生会員は学生証または在籍証明書の画像を添付してください
こちらに添付できない場合は事務局までFAXで送信してください
東京都中途失聴・難聴者協会事務局　FAX：03-5919-2563
住所
FAXの有無必須
聞こえの状態必須
主なコミュニケーション方法（複数選択可）任意
情報保障の協力が可能な項目（複数選択可）任意
協会ニュースへのお名前および居住区市の掲載必須
月に1回発行の「協会ニュース」紙面で新入会員様としてご紹介いたします
お申込みのきっかけ任意
紹介者名、講習会名などを次の通信欄にご記入ください
ご質問、ご希望などがあればご記入下さい
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