記入もれの無いようお願いします。必須項目は必ずご入力下さい。

以下の内容でよろしいでしょうか。
よろしければ「メールの送信」ボタンを押してください。

お問い合わせ項目必須
お問い合わせ内容必須

例）日赤　太郎

例）ニッセキ　タロウ

性別必須

例 ）1960 / 12 / 31

※全角40文字まで

例）１－２－１５

※全角40文字まで
例）〇〇ビル１０２号室

※ハイフン無し・市外局番から入力・半角数字10桁～11桁
※お持ちの方は携帯番号をご入力ください
例）0352736743

※半角英数字50文字まで
※アドレスをお持ちでない方は空欄で構いません
※アドレスを入力いただいた場合、フォーム送信後に確認メールが届きます
例）xxx@tokyo.jrc.or.jp

本件に関して、お電話でのご連絡を必須
本件に関して、Eメールでのご連絡を必須
今後の検討のため、定期的な活動報告やセミナー等のご案内を必須
個人情報の取り扱いについて必須

お預かりした個人情報は、遺贈、相続財産寄付、活動報告に関する情報の送付や、各種情報の連絡等に使用いたします。
※ 個人情報の取り扱いの詳細については、プライバシーポリシーをご確認ください。
https://www.jrc.or.jp/privacy/

入力内容は暗号化されて送信されます。