※商品名はなるべく正確にご記入ください。

※米袋に印字されている調製時期をご記入ください

 

折返しのご連絡方法必須

※上記にご入力いただきましたメールアドレスにご連絡致します。

個人情報について必須

個人情報の取扱いについてはこちら

上記の個人情報の取り扱いに関する要項をご確認のうえ、同意いただける場合は「同意する」にチェックを入れてください。

入力内容は暗号化されて送信されます。