例）連盟
例）太郎
例）レンメイ
例）タロウ
例）○○○○○@○○○○○
例）東京都港区港南１－〇－１ 連盟ビル１０１
「-」ハイフンは入力しないでください。
※政治資金規制法により、法人（企業、団体等）および外国籍の方からの会費・寄附は禁止されております。
個人でのご入会とご入金をお願いいたします。
※会員種別は、「日本眼科医会 定款施行細則」第5条をご確認ください。
※会費は年額1口5千円です。A会員は2口以上、B会員及びC会員は1口以上にてお願いいたします。
※1.2とも個人口座であることが要件です。口座からの引落しは、5月31日までにご入会の場合は原則7月27日、それ以降は2カ月後の予定です。
※1の場合、入会申込と同時に手続きは完了となります。
※2の場合、入会申込完了後に、「預金口座振替依頼書」を郵送いたしますので、返信用封筒にてご返送ください。
※3の場合、入会申込完了後に、「郵便振替用紙」を郵送いたします。
※4の場合、入会申込完了後に、以下の振込先へお振込をお願いいたします。振込の際には、必ず個人名を入力してください。
※5の場合、入会申込完了後に、クレジットカードによる決済方法をご案内いたします。
■振込先
・三菱UFJ銀行
・神保町支店
・普通 No.2182373
・口座名義：日本眼科医連盟 代表 白根 雅子
※配信を希望しない場合のみ、チェックを入れてください。