お名前(漢字)

例)連盟

例)太郎

お名前(全角カタカナ)

例)レンメイ

例)タロウ

メールアドレス

例)○○○○○@○○○○○

例)○○○○○@○○○○○

住所(自宅)

例)東京都港区港南1-〇-1 連盟ビル101

電話番号(自宅)

「-」ハイフンは入力しないでください。

※政治資金規制法により、法人(企業、団体等)および外国籍の方からの会費・寄附は禁止されております。

個人でのご入会とご入金をお願いいたします。

会員情報・申込情報

※会員種別は、「日本眼科医会 定款施行細則」第5条をご確認ください。

※会費は年額15千円です。A会員は2口以上、B会員及びC会員は1口以上にてお願いいたします。

1.2とも個人口座であることが要件です。口座からの引落しは、5月31日までにご入会の場合は原則7月27日、それ以降は2カ月後の予定です。

※1の場合、入会申込と同時に手続きは完了となります。

※2の場合、入会申込完了後に、「預金口座振替依頼書」を郵送いたしますので、返信用封筒にてご返送ください。

※3の場合、入会申込完了後に、「郵便振替用紙」を郵送いたします。

※4の場合、入会申込完了後に、以下の振込先へお振込をお願いいたします。振込の際には、必ず個人名を入力してください。

■振込先

・三菱UFJ銀行

・神保町支店

・普通 No.2182373

・口座名義:日本眼科医連盟 代表 白根 雅子

※配信を希望しない場合のみ、チェックを入れてください。

入力内容は暗号化されて送信されます。