グループの場合は代表者の氏名(例:宇部 太郎)
(例:うべ たろう)
(例:宇部 花子)
(例:090-0000-0000)
半角英数
写真は1枚のみ。JPEG、GIF、PNGで3MB以内で添付して下さい。
写真に写っている方全員の承諾を得たもの及び未成年の場合は保護者の承諾を得たものに限ります。
祝100歳及び未来へのメッセージを15字以内にまとめて入力して下さい。
入力内容は暗号化されて送信されます。