フォームから情報を送信するためにはJavaScriptを有効にしていただく必要があります。
お名前
必須
お名前（フリガナ）
必須
▼お申込み用紙の送付先
郵便番号・都道府県・住所（自動入力）
郵便番号
必須
都道府県
必須
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
住所
必須
電話番号
必須
繋がりやすい番号をご記入くださいませ。
メールアドレス
必須
▼アンケートにご協力お願いします
あなたのご職業について教えてください
必須
会社員
団体職員
経営者
フリーランス
教職員・学校関係者・教育関係者
公務員（教員以外）
年金受給者
パート・アルバイト
大学・大学院・短大・専門学校生
専業主婦・主夫・無職・家事手伝い・病気療養中
その他のご状況の方
※複数ある場合は、あなたの時間を最も使っているものを一つお選びください
認定NPO法人D×Pを初めて知ったのは、どのようなきっかけでしたか？
必須
選択してください
新聞/雑誌/テレビ/ラジオ
D×P以外のWEBサイト
インターネット検索
今井紀明のTwitter
今井紀明のFacebook
D×PのTwitter
D×PのFacebook
その他のTwitter
その他のFacebook
Instagram
YouTube
講演会/イベント
友人・知人からの紹介
D×Pスタッフと元々知り合いだった
DxPからのメール
D×Pと取引/連携をしていて知った
覚えていない・わからない
その他
新聞/雑誌/テレビ/ラジオ名をお書きくださいませ。
任意
何のサイトでD×Pをご覧になりましたか？
任意
検索ワードをお書きくださいませ。
任意
講演会/イベント名をお書きくださいませ。
任意
差し支えがなければ、友人・知人の名前をお書きくださいませ。
任意
D×Pスタッフの名前をお書きくださいませ。
任意
その他とお答えされた方へ、詳しくお書きくださいませ。
任意
D×Pに寄付すると決めたのはどんな状況でしたか？
必須
選択してください
新聞/雑誌/テレビ/ラジオを見たとき
D×P以外のWEBサイトでD×Pの記事を見たとき
今井紀明のTwitterを見たとき
今井紀明のFacebookを見たとき
D×PのTwitterを見たとき
D×PのFacebookを見たとき
その他のTwitterを見たとき
その他のFacebook投稿を見たとき
D×PのYouTubeを見たとき
講演会/イベントに参加したとき
D×Pからのメールを読んだとき
友人・知人からお願いされたとき
D×Pスタッフからお願いされたとき
その他
新聞/雑誌/テレビ/ラジオ名をお書きくださいませ。
任意
何のサイトでD×Pをご覧になりましたか？
任意
何の投稿を見ましたか？
任意
講演会/イベント名をお書きくださいませ。
任意
差し支えがなければ、友人・知人の名前をお書きくださいませ。
任意
D×Pスタッフの名前をお書きくださいませ。
任意
その他とお答えされた方へ、詳しくお書きくださいませ。
任意
どうしてD×Pにご寄付くださいましたか？
必須
選択してください
生きづらさを抱えた10代をサポートしたいから
D×Pのビジョンに共感したから
価値観やD×Pが大切にする姿勢に共感したから
D×Pの取り組みに意義があると思ったから
D×Pスタッフを応援したいと思ったから
D×Pという団体に可能性を感じたから
理由はなく、なんとなく寄付した
その他
その他とお答えされた方へ、詳しくお書きくださいませ。
任意
ここまでに記入してくださったことに加えて、D×Pに寄付しようと思った理由を自由にお書きくださいませ。
任意
送信内容を確認する
送信する
入力内容は暗号化されて送信されます。
お名前
必須
お名前（フリガナ）
必須
▼お申込み用紙の送付先
郵便番号・都道府県・住所（自動入力）
郵便番号
必須
都道府県
必須
住所
必須
電話番号
必須
繋がりやすい番号をご記入くださいませ。
メールアドレス
必須
▼アンケートにご協力お願いします
あなたのご職業について教えてください
必須
※複数ある場合は、あなたの時間を最も使っているものを一つお選びください
認定NPO法人D×Pを初めて知ったのは、どのようなきっかけでしたか？
必須
新聞/雑誌/テレビ/ラジオ名をお書きくださいませ。
任意
何のサイトでD×Pをご覧になりましたか？
任意
検索ワードをお書きくださいませ。
任意
講演会/イベント名をお書きくださいませ。
任意
差し支えがなければ、友人・知人の名前をお書きくださいませ。
任意
D×Pスタッフの名前をお書きくださいませ。
任意
その他とお答えされた方へ、詳しくお書きくださいませ。
任意
D×Pに寄付すると決めたのはどんな状況でしたか？
必須
新聞/雑誌/テレビ/ラジオ名をお書きくださいませ。
任意
何のサイトでD×Pをご覧になりましたか？
任意
何の投稿を見ましたか？
任意
講演会/イベント名をお書きくださいませ。
任意
差し支えがなければ、友人・知人の名前をお書きくださいませ。
任意
D×Pスタッフの名前をお書きくださいませ。
任意
その他とお答えされた方へ、詳しくお書きくださいませ。
任意
どうしてD×Pにご寄付くださいましたか？
必須
その他とお答えされた方へ、詳しくお書きくださいませ。
任意
ここまでに記入してくださったことに加えて、D×Pに寄付しようと思った理由を自由にお書きくださいませ。
任意
戻る
送信する
入力内容は暗号化されて送信されます。