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大町 太郎
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1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
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1941
1942
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1948
1949
1950
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1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
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1964
1965
1966
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1971
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連絡のつく電話番号
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0261-22-0415
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郵便番号
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都道府県
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広島県
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愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
住所
任意
保険証（必須）／福祉医療受給者証・健康保険高齢者受給者証（お持ちの方）
（最大6MB）
必須
事前問診
症状の発生日
必須
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
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1963
1964
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1980
1981
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体温（℃）
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症状
必須
咳（せき）
痰（たん）
鼻汁
のどの痛み
倦怠感
頭痛
関節痛
腹痛
吐き気
おう吐
下痢
味覚異常
嗅覚異常
その他
症状（その他を選んだ方はご記入ください）
任意
新型コロナウイルスワクチン接種歴
必須
あり
なし
新型コロナウイルスワクチン接種回数（ワクチン接種歴ありを選んだ方）
任意
回
同居者の新型コロナ陽性者の有無
必須
あり
なし
治療中の病気
必須
なし
腎不全
糖尿病
呼吸器疾患
高血圧
がん治療中
免疫疾患
小児科受診の方は、下記の回答もお願いいたします。
体重（Kg）
任意
就園・就学がある場合、園、学校名をご記入ください
任意
アレルギー
任意
なし
あり
貼付剤のかぶれ
任意
なし
あり
内服薬形状
任意
粉末
錠剤
シロップ
内服不可
水分摂取
任意
普通
少ない
不可
食事
任意
普通
少ない
不可
排尿
任意
なし
あり
元気
任意
なし
あり
コロナにかかった事はありますか？（一番最近をお答えください）
任意
家族構成
任意
家族同症状
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同居者の新型コロナ陽性者の有無
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