私は、暴力団、暴力団員及びこれらに準ずる者（以下「暴力団等」という。）ではありません。また、資金提供その他の行為を行うことなど、暴力団等との交流はありません。したがって、私と暴力団等とは一切関係はありません。
以上について重大な違反事実が判明した場合には、それに関して貴協議会が行う一切の措置について異議ありません。