Ⅰ. 貴施設の基本情報をご記入下さい。

サービス種別必須

該当する種別を下記の中から一つを選んで下さい。

事業所所在地
事業所の規模：従業員数（常勤と非常勤を含む）を一つ選択して下さい。必須

Ⅱ.貴施設における介護テクノロジーの導入計画について教えて下さい。

①生産性向上推進のための委員会や介護テクノロジーの活用について検討するプロジェクトチーム等を設置していますか？必須
②伴走支援を受けたい支援分野を教えてください。（複数可）必須
④現在、介護テクノロジーの導入に向けて、支援機器の見積り依頼や取得など、具体的な検討を行っている支援機器やICTテクノロジーがありますか？必須

機器名と台数を記入して下さい。

Ⅲ.貴施設の通信環境やその他の設備について教えて下さい。

①介護テクノロジーを導入予定のエリアのWi-Fi設備についてお聞きします。必須
③既に導入している介護ロボット、ICTテクノロジーがある場合、その支援分野および機器の名称と台数を教えてください。（複数可）任意
Ⅳ.介護テクノロジーの導入に際して、貴施設で問題と感じていることがあれば教えて下さい。（複数可）必須

Ⅵ.本プログラムでは、指定施設における見学会・研修会に参加していただきます。参加可能な日程を教えて下さい。
どちらでも良いにチェックされた場合は、当相談窓口にて割り振りをいたします。
なお、②実務者向け研修は、オンライン研修と現地研修の両方に同じ方が参加して下さい。

①【運営管理者向け】
　「先進施設見学会」：対象者は施設長など運営管理者の方です。どちらか一方の参加可能な日程をお知らせ下さい。参加は１施設最大２名までです。

先進施設見学会必須

②【実務者向けオンライン研修会】
実務者向け研修会は現場リーダーやスタッフの方2名が対象です。1）オンライン研修、2）体験研修の両方に同じ方が参加して下さい。どちらか一方の参加可能な日程をお知らせ下さい。

1）オンライン研修必須
2）現地研修必須
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