フォームから情報を送信するためにはJavaScriptを有効にしていただく必要があります。
ご相談者様について
役職
必須
氏名(漢字)
必須
氏名(フリガナ)
必須
連絡先メールアドレス
必須
連絡先メールアドレス(確認用)
必須
連絡先電話番号
必須
例:045-473-0666
所属先について
企業名
必須
郵便番号
必須
都道府県
必須
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
住所
必須
相談窓口の利用契機
必須
こちらのHP
リハセンター・機器支援センター職員からの紹介
パンフレット
SNS
関係団体の紹介
自治体からの紹介
他施設からの紹介
その他
該当するものにすべてにチェックを入れて下さい。
相談窓口の利用契機 その他
任意
その他の場合は、こちらにご記入ください。
相談内容について
相談内容
必須
介護ロボット開発への補助金やファンドの情報収集
介護ロボットの開発に関する相談
介護ロボットの実証方法についての相談
介護ロボットの普及方法に関する相談
介護ロボットの開発・実証・普及のプラットフォーム事業についての情報収集
その他
該当するものすべてにチェックを入れて下さい。
相談内容 その他
任意
その他の場合は、こちらにご記入ください。
相談内容の詳細をご回答ください。(自由記述)
任意
初回のご絡方法
必須
電話
メール
※原則お電話にてご連絡させていただきます。
送信内容を確認する
送信する
入力内容は暗号化されて送信されます。
ご相談者様について
役職
必須
氏名(漢字)
必須
氏名(フリガナ)
必須
連絡先メールアドレス
必須
連絡先メールアドレス(確認用)
必須
連絡先電話番号
必須
例:045-473-0666
所属先について
企業名
必須
郵便番号
必須
都道府県
必須
住所
必須
相談窓口の利用契機
必須
該当するものにすべてにチェックを入れて下さい。
相談窓口の利用契機 その他
任意
その他の場合は、こちらにご記入ください。
相談内容について
相談内容
必須
該当するものすべてにチェックを入れて下さい。
相談内容 その他
任意
その他の場合は、こちらにご記入ください。
相談内容の詳細をご回答ください。(自由記述)
任意
初回のご絡方法
必須
※原則お電話にてご連絡させていただきます。
戻る
送信する
入力内容は暗号化されて送信されます。