フォームから情報を送信するためにはJavaScriptを有効にしていただく必要があります。
会員種別
必須
家族会員（２名とも65歳未満）
家族会員（１名だけ65歳以上）
家族会員（２名とも65歳以上）
家族会員は同一世帯にお住まいの家族２名までです
年齢確認ができる書類画像をご提出いただきます
お二人とも新規入会ですか？
必須
はい
いいえ
お一人目の情報をご記入ください
お名前（1人目）
必須
お名前ふりがな（１人目）
必須
性別（１人目）
必須
選択してください
女性
男性
無回答
生年月日（１人目）
必須
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
/
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
/
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
年齢確認書類（１人目）
（最大3MB）
任意
65歳以上の方は年齢を証明できる公的な証明書、学生会員は学生証または在籍証明書の画像を添付してください
こちらに添付できない場合は事務局までFAXで送信してください
東京都中途失聴・難聴者協会事務局 FAX：03-5919-2563
聞こえの状態（１人目）
必須
聴覚障害
健聴
身体障害者手帳の有無（１人目）
必須
選択してください
身体障害者手帳6級
身体障害者手帳5級
身体障害者手帳4級
身体障害者手帳3級
身体障害者手帳2級
身体障害者手帳1級
なし
主なコミュニケーション方法（1人目）（複数選択可）
任意
裸耳での会話
補聴器
人工内耳
手話
読話
筆談
その他
情報保障の協力が可能な項目（複数選択可）
任意
手話通訳
手書き要約筆記
パソコン要約筆記
手書きノートテイク
パソコンノートテイク
記録
テープ起こし
その他
手話通訳資格・登録団体名をご記入ください
任意
要約筆記者登録団体名をご記入ください
任意
協会ニュースへのお名前および居住区市の掲載（1人目）
必須
可
不可
月に1回発行の「協会ニュース」紙面で新入会員様としてご紹介いたします
入会済みの方のお名前
必須
戻る
次へ
お二人目の情報をご記入ください
お名前（2人目）
必須
お名前ふりがな（２人目）
必須
性別（２人目）
必須
選択してください
女性
男性
無回答
生年月日（２人目）
必須
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
/
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
/
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
年齢確認書類（２人目）
（最大3MB）
任意
65歳以上の方は年齢を証明できる公的な証明書、学生会員は学生証または在籍証明書の画像を添付してください
こちらに添付できない場合は事務局までFAXで送信してください
東京都中途失聴・難聴者協会事務局 FAX：03-5919-2563
聞こえの状態（２人目）
必須
聴覚障害
健聴
身体障害者手帳の有無（２人目）
必須
選択してください
身体障害者手帳6級
身体障害者手帳5級
身体障害者手帳4級
身体障害者手帳3級
身体障害者手帳2級
身体障害者手帳1級
なし
主なコミュニケーション方法（2人目）（複数選択可）
任意
裸耳での会話
補聴器
人工内耳
手話
読話
筆談
その他
住所
郵便番号
必須
都道府県
必須
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
住所
必須
メールアドレス
必須
FAXの有無
必須
あり
なし
FAX番号
必須
電話番号（携帯または自宅）
必須
情報保障の協力が可能な項目（複数選択可）
任意
手話通訳
手書き要約筆記
パソコン要約筆記
手書きノートテイク
パソコンノートテイク
記録
テープ起こし
その他
手話通訳資格・登録団体名をご記入ください
任意
要約筆記者登録団体名をご記入ください
任意
協会ニュースへのお名前および居住区市の掲載（2人目）
必須
可
不可
月に1回発行の「協会ニュース」紙面で新入会員様としてご紹介いたします
お申し込みのきっかけ
任意
紹介
講座や講習会に参加して
ホームページやチラシを見て
その他
紹介者名、講習会名などを次の通信欄にご記入ください
通信欄
任意
ご質問、ご希望などがあればご記入下さい
戻る
送信内容を確認する
送信する
入力内容は暗号化されて送信されます。
会員種別
必須
家族会員は同一世帯にお住まいの家族２名までです
年齢確認ができる書類画像をご提出いただきます
お二人とも新規入会ですか？
必須
お一人目の情報をご記入ください
お名前（1人目）
必須
お名前ふりがな（１人目）
必須
性別（１人目）
必須
生年月日（１人目）
必須
年齢確認書類（１人目）
（最大3MB）
任意
65歳以上の方は年齢を証明できる公的な証明書、学生会員は学生証または在籍証明書の画像を添付してください
こちらに添付できない場合は事務局までFAXで送信してください
東京都中途失聴・難聴者協会事務局 FAX：03-5919-2563
聞こえの状態（１人目）
必須
身体障害者手帳の有無（１人目）
必須
主なコミュニケーション方法（1人目）（複数選択可）
任意
情報保障の協力が可能な項目（複数選択可）
任意
手話通訳資格・登録団体名をご記入ください
任意
要約筆記者登録団体名をご記入ください
任意
協会ニュースへのお名前および居住区市の掲載（1人目）
必須
月に1回発行の「協会ニュース」紙面で新入会員様としてご紹介いたします
入会済みの方のお名前
必須
お二人目の情報をご記入ください
お名前（2人目）
必須
お名前ふりがな（２人目）
必須
性別（２人目）
必須
生年月日（２人目）
必須
年齢確認書類（２人目）
（最大3MB）
任意
65歳以上の方は年齢を証明できる公的な証明書、学生会員は学生証または在籍証明書の画像を添付してください
こちらに添付できない場合は事務局までFAXで送信してください
東京都中途失聴・難聴者協会事務局 FAX：03-5919-2563
聞こえの状態（２人目）
必須
身体障害者手帳の有無（２人目）
必須
主なコミュニケーション方法（2人目）（複数選択可）
任意
住所
郵便番号
必須
都道府県
必須
住所
必須
メールアドレス
必須
FAXの有無
必須
FAX番号
必須
電話番号（携帯または自宅）
必須
情報保障の協力が可能な項目（複数選択可）
任意
手話通訳資格・登録団体名をご記入ください
任意
要約筆記者登録団体名をご記入ください
任意
協会ニュースへのお名前および居住区市の掲載（2人目）
必須
月に1回発行の「協会ニュース」紙面で新入会員様としてご紹介いたします
お申し込みのきっかけ
任意
紹介者名、講習会名などを次の通信欄にご記入ください
通信欄
任意
ご質問、ご希望などがあればご記入下さい
戻る
送信する
入力内容は暗号化されて送信されます。